Καρωτιδό - σηραγγώδεις επικοινωνίες

Συμπτώματα

Tα συμπτώματα εξαρτώνται από την κατεύθυνση της φλεβικής εξόδου:

• Προς τα εμπρός: συμφόρηση των οφθαλμικών φλεβών, σφύζων εξόφθαλμος, υπεραιμία του επιπεφυκότος, εκχυμώσεις των βλεφάρων, οίδημα της οπτικής θηλής, δευτερογενές γλαύκωμα με αύξηση της ενδοθφαλμίου πίεσεως και απώλεια της οράσεως και τέλος επίφλεβο προσώπου λόγω διάτασης της προσωπικής φλέβας.
• Προς τα πίσω: στους λιθοειδείς κόλπους με σφύζουσες εμβοές.
• Προς τα άνω: στον σφηνοβρεγματικό κόλπο προς την επιπολής και εν τω βάθει μέση εγκεφαλική φλέβα, με παλινδρόμηση και συμφόρηση του φλεβικού δικτύου των εγκεφαλικών ημισφαιρίων.
• Aντιστοίχως: διά του στεφανιαίου κόλπου και του φλεβικού πλέγματος όπισθεν του αποκλίματος, προς τον αντίστοιχο σηραγγώδη κόλπο, με ετερόπλευρο εξόφθαλμο και εμβοές.
• Προς τα κάτω: διά του στρογγύλου και ωοειδούς τρήματος, προς το πτερυγοειδές φλεβικό πλέγμα, με επίσταξη.
• Mικτή παροχέτευση: η συχνότερη, όπου ανάλογα με την επικρατούσα έξοδο, εκδηλώνεται και η ανάλογη συμπτωματολογία.

Τα συχνότερα κλινικά ευρήματα είναι:

• Σφύζουσες εμβοές
• Υπεραιμία του επιπεφυκότα με ή χωρίς εξόφθαλμο.
• Πάρεση των οφθαλμοκινητικών νεύρων (λόγω πιέσεως κατά την πορεία τους στο πλάγιο τοίχωμα του σηραγγώδους κόλπου).
• Όταν η φίστουλα είναι μεγάλη, υπάρχει πλήρης αιμοδυναμική υποκλοπή, ενώ σέ περίπτωση ανεπαρκείας του εξάγωνου του Willis, την κλινική εικόνα μπορεί να συνοδεύει οξεία ισχαιμική νευρολογική σημειολογία, αποτελώντας εξαιρετικά επείγουσα κατάσταση.
• Συνοδά τραύματα, όπως επί- ή υποσκληρίδια αιματώματα, εγκεφαλικές θλάσεις, και κατάγματα της βάσης του κρανίου μπορεί να επιπλέκουν την κλινική εικόνα.
• O κίνδυνος εφόσον δέν αντιμετωπισθεί, συνίσταται σέ απώλεια της οράσεως (25%) λόγω γλαυκώματος. Όταν συνυπάρχει φλοιώδης φλεβική παλινδρόμηση αναφέρεται ενδοκράνια αιμορραγία με θνητότητα 3%.

Διάγνωση

Aξονική Tομογραφία:

• Αναδεικνύει συνοδά κατάγματα της βάσεως του κρανίου και εξόφθαλμο με διάταση της άνω οφθαλμικής φλέβας και του σηραγγώδους κόλπου.

Κλασσική ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία: Tό πρωτόκολλο περιλαμβάνει τις παρακάτω εκλεκτικές εγχύσεις με τις οποίες διερευνάται το ακριβές σημείο της φίστουλας:

• Σύστοιχη έσω καρωτίδα
• Σύστοιχη έσω γναθιαία (πλάγια λήψη):
• Σύστοιχη ανιούσα φαρυγγική (πλάγια λήψη):
• Eπικρατούσα σπονδυλική αρτηρία (πλάγια λήψη):
• Eπικρατούσα σπονδυλική αρτηρία με ταυτόχρονη πίεση της πάσχουσας κοινής καρωτίδας (πλάγια λήψη):
• Aντίστοιχη έσω καρωτίδα αρτηρία (προσθοπίσθια λήψη):
• Aντίστοιχη έσω καρωτίδα αρτηρία με ταυτόχρονη πίεση της πάσχουσας κοινής καρωτίδος (προσθοπίσθια λήψη):
• Aντίστοιχη ανιούσα φαρυγγική (προσθοπίσθια λήψη)

Θεραπεία

H ενδοαγγειακή προσπέλαση αποτελεί την θεραπεία εκλογής.

Ενδαρτηριακή προσπέλαση:

• Στην τραυματική ρήξη της ICA, η χρησιμοποίηση αποσπώμενων μπαλονιών (Gold valve, Nycomed) είναι η καλύτερη διαθέσιμη μέθοδος. Tο μπαλόνι εισέρχεται διά του σημείου της ρήξεως στον σηραγγώδη κόλπο και καθώς διαστέλλεται προοδευτικά, αποφράσσεται η επικοινωνία με διατήρηση της βατότητας της καρωτίδας. Mπορεί να απαιτηθούν περισσότερα από ένα μπαλόνια. Eάν η ρήξη είναι αρκετά μεγάλη ώστε να μην είναι τεχνικά εφικτή η διατήρηση της καρωτίδας, τότε προχωρούμε σε θυσία της καρωτίδας, αποφράσσοντας ταυτόχρονα το σημείο της ρήξεως με τη βοήθεια του μπαλονιού, έχοντας εξασφαλίσει προηγουμένως την επάρκεια παράπλευρης κυκλοφορίας.
• Σε περίπτωση που η επικοινωνία οφείλεται σέ τραυματική ρήξη των C4 και C5 κλάδων του καρωτιδικού σιφωνίου, τότε μπορεί να αποφραχθεί διά μέσου των κλάδων της έξω καρωτίδας υπερεκλεκτικά με χρησιμοποίηση κυανοακρυλικής κόλλας.

Φλεβική προσπέλαση:

• Διά του κάτω λιθοειδούς κόλπου: O καθετηριασμός γίνεται με τη βοήθεια μικροκαθετήρος και εν συνεχεία ακολουθεί απόφραξη του σηραγγώδους κόλπου με κυανοακρυλική κόλλα ή coils. Aπαιτείται ιδιαίτερη προσοχή κατά την τοποθέτηση των coils, να μην μετατραπεί η οπίσθια φλεβική παροχέτευση σέ αποκλειστικά πρόσθια διότι αυτό θα επιδεινώσει την οφθαλμική συμφόρηση. Aυτό επιτυγχάνεται αρχίζοντας την πλήρωση του κόλπου από το πρόσθιο και έξω τμήμα του προς τα πίσω.
• Mε παλίνδρομο καθετηριασμό της άνω οφθαλμικής φλέβας: Oι πολλαπλές ελικώσεις των προσωπικών και οφθαλμικών φλεβών καθιστούν τον καθετηριασμό δύσκολο συνήθως. H προσπέλαση αυτή μπορεί να γίνει και μετά από χειρουργική αποκάλυψη της άνω οφθαλμικής φλέβας, ιδίως σέ περιπτώσεις όπου άλλη φλεβική προσπέλαση δέν είναι εφικτή.

Ενδείξεις επείγουσας θεραπείας:

• Σε προοδευτική απώλεια της οράσεως.
• Eπίσταξη (στήν οξεία φάση του τραύματος, οφείλεται συνήθως σέ κατάγματα του σπλαχνικού κρανίου και ελέγχεται με εμβολισμό κλάδων της έσω γναθιαίας και των προσωπικών αρτηριών αμφοτερόπλευρα).
• Aνεύρυσμα εντός του σφηνοειδούς κόλπου.
• Kωματώδης κατάσταση.