Ραγέντα ανευρύσματα εγκεφάλου

Υπαραχνοειδής αιμορραγία

• Η υπαραχνοειδής αιμορραγία ευθύνεται γιά το 3-5% των ΑΕΕ.
• Η επίπτωση υπαραχνοειδούς αιμοραγίας είναι 9 ανά 100.000 άτομα.
  • Σε χώρες όπως η Φιλανδία φθάνει 15-17 ανά 100.000 άτομα, και η Ιαπωνία 22.7 ανά 100.000 άτομα.
  • Στην ΕΕ έχουμε περίπου 36,000 υπαραχνοειδείς αιμορραγίες ετησίως.
• Η μέση ηλικία εμφάνισης είναι 50-60 έτη. Μπορεί να συμβούν ακόμη και σε παιδιά.
• Είναι 1.6 φορές συχνότερη σε γυναίκες.
• Με συντηρητική θεραπεία, η θνητότητα στους 6 μήνες είναι 50-60%.

Συμπτώματα υπαραχνοειδούς αιμορραγίας

• Περίπου 15% των ασθενών πεθαίνουν εξαιτίας της αρχικής αιμορραγίας πρίν εισαχθούν στο νοσοκομείο. Mαζική αιμορραγία προκαλεί άμεση αύξηση της ενδοκράνιου πιέσεως και κώμα και συνήθως ο ασθενής καταλήγει χωρίς να επανακτήσει τίς αισθήσεις του.
• Eφόσον η αιμορραγία είναι μικρότερη, γίνεται αισθητή με αιφνίδια έναρξη ισχυρής, πρωτόγνωρης κεφαλαλγίας και αυχεναλγίας με ή χωρίς απώλεια συνειδήσεως και εμέτους. Από αυτούς που θα επιβιώσουν 66% περίπου θα έχουν κάποιο μόνιμο νευρολογικό έλλειμα.
• Περιγράφονται προειδοποιητικές κεφαλαλγίες μέχρι και 4 εβδομάδες πρίν το επεισόδιο σημαντικής υπαραχνοειδούς αιμορραγίας που δυνατό να οφείλονται σε περιορισμένη μικρο-ρήξη ή σε απότομη αύξηση του όγκου του ανευρύσματος η ενδοτοιχωματική αιμορραγία.

Κλινικά σημεία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας

• Mη εντοπιστικά σημεία:
  • Μηνιγγιτιδικός ερεθισμός με αυχενική δυσκαμψία, φωτοφοβία, ευερεθιστότητα και σύγχυση.
  • Eνδοοφθαλμική αιμορραγία είναι δυνατό να προκαλέσει ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη απώλεια της όρασης.
  • Συστηματικές διαταραχές από το καρδιαγγειακό, το αναπνευστικό και το αυτόνομο νευρικό σύστημα, συνήθως με μέτρια ταχυκαρδία.
  • Ενδοκράνια υπέρταση μπορεί να προκαλέσει προοδευτική βραδυκαρδία, υπέρταση, ταχύπνοια και υποξαιμία.
• Eντοπιστικά σημεία:
  • H παρουσία ενδοεγκεφαλικού αιματώματος (20%) μπορεί να προκαλέσει εστιακό νευρολογικό έλλειμμα. Σε διαφορετική περίπτωση η εστιακή σημειολογία είναι ασυνήθης και συχνά παροδική.
  • Παραπάρεση σε ανευρύσματα της πρόσθιας αναστομωτικής και ημιπάρεση σε ανευρύσματα του διχασμού τη μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας που είναι δυνατό να συνοδεύεται από αφασία εφ´ όσον η αιμορραγία συμβαίνει στο επικρατούν ημισφαίριο (αριστερό ημισφαίριο σε δεξιόχειρες).
  • Aπραξία και συναισθηματική απροσφορότητα είναι συχνή σε αιμορραγία ανευρύσματος της πρόσθιας αναστομωτικής με αιμάτωμα στο μετωπιαίο λοβό. Σύνδρομο Korsakoff σε ισχαιμία ή έμφρακτο των μαστίων, της ψαλίδος και των θαλάμων.
  • Πάρεση των κρανιακών νεύρων (κυρίως απαγωγού και κοινού κινητικού) με διπλωπία ανευρίσκεται σε ποσοστό 12% περίπου σε ανευρύσματα της υπερκλινοειδούς μοίρας της έσω καρωτίδος και της οπισθίας αναστομωτικής αρτηρίας και οφείλεται στην πίεση των κρανιακών νεύρων.
• H κλινική σταδιοποίηση κατά την κλίμακα Hunt & Hess έχει καθιερωθεί γιά την αξιολόγηση ασθενών με ανευρυσματική υπαραχνοειδή αιμορραγία, και σχετίζεται στενά με την τελική έκβαση. Χρησιμοποιείται σαν κριτήριο του άριστου χρόνου θεραπευτικής παρέμβασης, ενδοαγγειακής η χειρουργικής.
• Δύο είναι οι κύριοι παράγοντες που καθορίζουν την περαιτέρω έκβαση, ο κίνδυνος επαναιμορραγίας και οι δευτερογενείς ισχαιμικές επιπλοκές που εκδηλώνονται τίς επόμενες ημέρες με κορύφωση την 6-8η ημέρα από την αρχική αιμορραγία.

Επαναιμορραγία

• 15% των ραγέντων ανευρυσμάτων εγκεφάλου επαναιμορραγούν εντός των πρώτων ωρών από την αρχική αιμορραγία.
• Ο κίνδυνος επαναιμορραγίας είναι 35-40%, με θνητότητα 40% μετά την πρώτη ημέρα.
• Μετά τις πρώτες 4 εβδομάδες, ο κίνδυνος επαναιμορραγίας μειώνεται στο 3% το χρόνο.

Δευτερογενείς ισχαιμικές επιπλοκές - αγγειοσπαγμός

Αμέσως μετά την ρήξη του ανευρύσματος εγκεφάλου συμβαίνει άμεση, παροδική αγγειοσύσπαση των αρτηριών της βάσεως του κρανίου. Προκαλείται από το συνδυασμό της αιφνίδιας αύξησης της ενδοκρανίου πιέσεως και την απελευθέρωση βραχείας δράσεως αγγειοσυσπαστικών ουσιών (αδρεναλίνης, θρομβίνης και 5-υδροξυ-τρυπταμίνης) από τα αιμοπετάλια και συντελεί στην ανάσχεση της αιμορραγίας.

Kαθυστερημένος αγγειόσπασμος παρατηρείται σε ασθενείς που ανανήπτουν από τα οξέα επακόλουθα της υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και συνοδεύεται με νευρολογική επιδείνωση. Ο εγκέφαλος τις επόμενες ημέρες από την αιμορραγία, θα καθαρίσει το αίμα από τον υπαραχνοειδή χώρο. Το αίμα αυτό όμως είναι τοξικό γιά τα αγγεία αλλά και τον εγκέφαλο. Η τοξική αυτή δράση του αίματος εξαρτάται από την ποσότητα τοης αιμορραγίας και οφείλεται στην έκθεση του έξω χιτώνα των εγκεφαλικών αρτηριών στην τοξική επίδραση των προϊόντων αποδομής της αιμοσφαιρίνης. Η τοξική δράση προκαλεί μεταβολή του τόνου των λείων μυικών ινών αλλά και παθολογική πάχυνση-διήθηση του τοιχώματος των αρτηριών.

Το σύνδρομο του αγγειοσπάσμου, κλινικά αρχίζει συνήθως μετά την 3η ημέρα, κορυφώνεται μεταξύ της 6-8ης ημέρας και υφίεται μετά την 12 ημέρα. Σπάνια επιμένει 3 εβδομάδες μετά την αιμορραγία. Χαρακτηρίζεται από νευρολογική επιδείνωση με σύγχυση, ελάττωση του επιπέδου συνειδήσεως ή/και εστιακό νευρολογικό έλλειμμα με ισχαιμία των περιοχών του εγκεφάλου που αρδεύονται από τα σπαστικά αγγεία. Χωρίς αντιμετώπιση είναι δυνατό να οδηγήσει σε νεκρώσεις εκτεταμένων περιοχών του εγκεφάλου. Η κλινική επιδείνωση μπορεί να είναι αιφνίδια και να εκληφθεί ως επαναιμορραγία.

Αγγειογραφικά ορατός αγγειόσπασμος συμβαίνει στο 43.3% των ασθενών με ανεύρυσμα εγκεφάλου και αιμορραγία. Μόνο όμως το 32.4% από αυτούς θα εμφανίσει κλινικά φανερό αγγειόσπασμο.
H κλινική εμφάνιση του συνδρόμου του αγγειοσπάσμου, εξαρτάται από το βαθμό του αγγειοσπάσμου, την επάρκεια της παράπλευρης κυκλοφορίας, αλλά και παράγοντες όπως η αυξημένη ενδοκράνια πίεση και η παρουσία εγκεφαλικού οιδήματος.

Μπορεί ένα ραγέν ανεύρυσμα εγκεφάλου να αντιμετωπισθεί έγκαιρα με εμβολισμό ή εγχείρηση επιτυχώς, όμως ο ασθενής να καταλήξει από τις δευτερογενείς ισχαιμικές επιπλοκές εξαιτίας έντονου αγγειοσπάσμου.

Αντιμετώπιση του αγγειοσπασμού:

Αποσκοπεί στο να διατηρηθεί η αιμάτωση του παρεγχύματος του εγκεφάλου όσο χρόνο διαρκεί ο αγγειόσπασμος. Οι ασθενείς με υπαραχνοειδή αιμορραγία πρέπει να ελέγχονται με διακρανιακό doppler. Με αυτή την απλή αλλά πολύ χρήσιμη εξέταση, που γίνεται αναίμακτα δίπλα στο κρεβάτι του ασθενούς, βλέπουμε την αύξηση της ταχύτητας ροής στα αγγεία πριν συμβεί η κλινική επιδείνωση. Αυτό μπορεί να απαιτήσει την εισαγωγή του ασθενούς στην Μονάδα Εντατικής Θεραπείας γιά στενή παρακολούθηση των ζωτικών σημείων του, την αύξηση του όγκου του αίματος με χορήγηση υγρών και μακρομοριακών διαλυμάτων ώστε να διατηρηθεί ο ενδαγγειακός όγκος, και αύξηση της αρτηριακής πιέσεως ώστε να διατηρηθεί καλή πίεση αρδρεύσεως προς τον εγκέφαλο που ισχαιμεί. Όλα αυτά όμως προυποθέτουν την ασφάλιση του ανευρύσματος. Διότι πώς θα αυξήσουμε την αρτηριακή πίεση (με σκοπό να αιματώσουμε τον εγκέφαλο που ισχαιμεί εξαιτίας του αγγειοσπάσμου), εάν προηγουμένως δεν έχουμε ασφαλίσει το ανεύρυσμα που έχει αιμορραγήσει και κινδυνεύει από επαναιμορραγία. Συνεπώς, η έγκαιρη και άμεση ασφάλιση του ανευρύσματος αποσκοπεί, πρώτον στην αποφυγή της επαναιμορραγίας (που είναι συχνότερη τις πρώτες ώρες) και δεύτερον στο να μας επιτρέψει να δράσουμε επιθετικά με αύξηση της αρτηριακής πιέσεως εφόσον συμβεί αγγειόσπασμος (συνήθως μετά την 3η ημέρα).

Εφ´ όσον στο διακρανιακό doppler διαπιστώσουμε αύξηση της ταχύτητας ροής, τότε πρέπει να δράσουμε επιθετικά ώστε να αποφύγουμε νεκρώσεις του εγκεφαλικού παρεγχύματος που μπορεί να προκαλέσουν από σοβαρή νευρολογική ανικανότητα μέχρι και το θάνατο του ασθενούς. Μπορούμε να χορηγήσουμε τοπικά ενδοαγγειακά, αγγειοδιασταλτικές ουσίες (νιμοδιπίνη) μέσα στα αγγεία που έχουν σπασμό. Επίσης μπορούμε να κάνουμε τοπική μηχανική λύση του αγγειοσπάσμου με αγγειοπλαστική με μικρά μπαλόνια, κάτι που μπορεί να αποβεί σωτήριο γιά τον ασθενή.

Διαβάστε περισσότερα

Διαβάστε περισσότερα

Υπαραχνοειδής αιμορραγία και υδροκέφαλος

Ο υδροκέφαλος είναι διάταση των κοιλιών του εγκεφάλου που περιέχουν το εγκεφαλονωτιαίο υγρό, επειδή εξαιτίας της αιμορραγίας μπορεί να αποφραχθούν οι οδοί κυκλοφορίας του εγκεφαλονωτιαίου υγρού. Μπορεί να αναπτυχθεί αμέσως ή καθυστερημένα εντός ημερών ή εβδομάδων μετά την αιμορραγία.

H παρουσία ενδοκοιλιακής αιμορραγίας αυξάνει την συχνότητα του υδροκέφαλου (85%).

Περίπου 15-20% των ασθενών αναπτύσσουν διάταση του κοιλιακού συστήματος, κλινικά σημαντικός όμως υδροκέφαλος συμβαίνει μόνο στο 7%. Aυτόματη αποκατάσταση τη ροής του ENY με προοδευτική απορρόφηση του αίματος συμβαίνει στο 50% των περιπτώσεων.

H άμεση παροχέτευση του υδροκεφάλου, χωρίς προηγούμενως ασφάλιση του ανευρύσματος, αυξάνει τη συχνότητα επαναιμορραγίας (14-43%).

Ο άμεσος εμβολισμός του ανευρύσματος παρέχει τη δυνατότητα ασφάλισης από επαναιμορραγία χωρίς μεταβολή της ενδοκοιλιακής πιέσεως. Tελικά, μόνιμη παροχέτευση με τοποθέτηση μόνιμης βαλβίδος θα απαιτηθεί μὀνο στο 5-8% των ασθενών.

Υπαραχνοειδής αιμορραγία - διάγνωση

H αξονική τομογραφία όχι μόνο θέτει τη διάγνωση (θετική >90% την πρώτη ημέρα) αλλά δείχνει επίσης την ποσότητα και την κατανομή του αίματος, βοηθώντας στην εντόπιση του ανευρύσματος. H σταδιοποίηση κατά Fisher, δείχνει ότι η ποσότητα και η θέση του αίματος συνδέεται πολύ στενά με την επίπτωση, τη βαρύτητα αλλά και τη θέση του επαπειλούμενου αγγειοσπάσμου.

Σε ασθενείς με έντονη κλινική υποψία υπαραχνοειδούς αιμορραγίας και αρνητική αξονική, η οσφυονωτιαία παρακέντηση (ΟΝΠ) θά θέσει τη διάγνωση.

Μαγνητική τομογραφία: Ακολουθίες FLAIR και GE που καταστέλλουν το σήμα του ΕΝΥ μπορεί να καταδείξουν καλύτερα την οξεία υπαραχνοειδή αιμορραγία.

H ενδαρτηριακή ψηφιακή αγγειογραφία είναι προς το παρόν η πιό αξιόπιστη και ευαίσθητη εξέταση που διαθέτουμε, χρήσιμη γιά την αποκάλυψη του αιτίου της αιμορραγίας, την απεικόνιση τη γεωμετρίας του ανευρύσματος (μέγεθος, αυχένας, σάκκος), της σχέσης του με το θυγατρικό αγγείο, την εκτίμηση του αγγειόσπασμου και της παράπλευρης κυκλοφορίας. Περιλαμβάνει την εξέταση τεσσάρων αγγείων (καρωτίδων και σπονδυλικών) καθώς 20% περίπου των ασθενών έχουν πολλαπλά ανευρύσματα. Kατά μέτωπον, πλάγιες και λοξές προβολές είναι απαραίτητες, ενώ εγχύσεις στην έσω καρωτίδα και την σπονδυλική αρτηρία με ταυτόχρονη πίεση τη αντίστοιχης κοινής καρωτίδας, βελτιώνει την σκιαγράφηση τη πρόσθιας και οπίσθιας αναστομωτικής αρτηρίας. H δυνατότητα αγγειογραφίας σε δύο επίπεδα (biplane) και περιστροφικής (rotational) αγγειογραφίας επιτρέπει την ταχύτερη μελέτη των αγγείων με ελαχιστοποίηση τη ποσότητας του σκιαγραφικού. H τρισδιάστατη ανασύνθεση των εικόνων της περιστροφικής ψηφιακής αγγειογραφίας αποτελεί σήμερα την ιδανική εξέταση γιά το σχεδιασμό τη θεραπευτικής στρατηγικής, αναδεικνύοντας την ανατομία του αυχένα και την ακριβή σχέση του με το θυγατρικό αγγείο.

Σε ποσοστό 15% ακόμη και η ψηφιακή αγγειογραφία μπορεί να αποτύχει να αποκαλύψει την ανατομική αιτία της αιμορραγίας, όποτε η τακτική που ακολουθείται είναι η επανάληψη της αγγειογραφίας σε μία εβδομάδα και ένα μήνα αργότερα.

H αξονική αγγειογραφία (CTΑ) με έγχυση σκιαγραφικού και ελικοειδή σάρωση είναι μία αναίμακτη μέθοδος διερεύνησης της αυτόματης υπαραχνοειδούς αιμορραγίας, με ευαισθησία 77-97% και ειδικότητα 87-100% στην ανακάλυψη ραγέντος ανευρύσματος. H τρισδιάστατη ανασύνθεση των εικόνων παρέχει επιπρόσθετες πληροφορίες και είναι ιδιαίτερα ελκυστική γιά τον επεμβατικό νευροακτινολόγο, διότι εφόσον έχει ήδη αναδειχθεί η αιτία της αιμορραγίας, μπορεί να σχεδιασθεί η θεραπεία, ενώ η ψηφιακή αγγειογραφία και ο εμβολισμός να γίνουν υπό γενική αναισθησία στον ίδιο χρόνο.

H μαγνητική αγγειογραφία (MRA) με τεχνική time-of-flight (TOF) και τρισδιάστατη 3D-ανασύνθεση, έχει ευαισθησία 89% και υψηλή ειδικότητα 98%.