Metropolitan Hospital 
Πολλές μελέτες την δεκαετία 1980 συνέκριναν την άριστη φαρμακευτική θεραπεία και την ενδαρτηρεκτομή. Οι σημαντικότερες ήταν οι NASCET σε συμπτωματικούς ασθενείς και η ACASσε ασυμπτωματικούς ασθενείς αντίστοιχα.
Η NASCET τυχαιοποίησε συμπτωματικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή ή σε άριστη φαρμακευτική αγωγή. Κατέληξε στο συμπερασμα ότι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή είχαν σημαντική ελάττωση κινδύνου γιά σύστοιχο εγκεφαλικό.
Η ACAS τυχαιοποίησε ασυμπτωματικούς ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή ή σε άριστη φαρμακευτική αγωγή. Βρέθηκε ότι ασθενείς που υποβλήθηκαν σε ενδαρτηρεκτομή είχαν επίσης στατιστικά σημαντική ελάττωση κινδύνου γιά σύστοιχο εγκεφαλικό. Το όφελος ήταν μεγαλύτερο στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες.
Οι δύο αυτές μελέτες ήσαν μελέτες κλειδιά γιά την καθιέρωση της ενδαρτηρεκτομής ως gold standard γιά την θεραπεία της καρωτιδικής νόσου. Μειονεκτήματα αυτών των μελετών ήταν ότι πιθανότατα συμπεριέλαβαν τους καλύτερους ασθενείς, χειρουργούς και νοσοκομεία. Δεν συμπεριελήφθησαν ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου, πχ. εξαιρέθηκαν ασθενείς με πρόσφατο έμφραγμα μυοκαρδίου, ογδοντάχρονοι κτλ.
Οι περιορισμοί της ενδαρτηρεκτομής είναι η γενική αναισθησία, ο μετεγχειρητικός πόνος, ενωή ανάμεσα στις συχνότερες επιπλοκές είναι το μετεγχειρητικό αιμάτωμα (1.5%), λοίμωξη ή ψευδοανεύρυσμα (0.2%) πάρεση κρανιακών νεύρων και παράλυση φωνητικής χορδής (5-8%). Ο περι-εγχειρητικός κίνδυνος εγκεφαλικού ή θανάτου ήταν γιά την ACAS 2.3% και γιλα την NASCET 5.8%.
Στην συνέχεια έχουμε την CAVATAS (Wholey, 1998) η οποία καταλήγει ότι σύμφωνα με τα αποτελέσματα 3 μηνών το καρωτιδικό stent δεν έχει κατώτερα αποτελέσματα από την ενδαρτηρεκτομή. Η μελέτη αυτή οδήγησε σε πολλές άλλες μελέτες στις αρχές του 2000 (ARCHeR, SECuRITY, CABERNET, CREATE) που δεν ήταν τυχαιοποιημένες και συνέκριναν το καρωτιδικό stent με σύστημα προστασίας και την ενδαρτηρεκτομή. Τα συμπεράσματα κατέτειναν στο ότι τα αποτελέσματα της θεραπείας με καρωτιδικό stent με σύστημα προστασίας δεν υστερούν σε σχέση με της ενδαρτηρεκτομής.
Ακολούθησαν και άλλες τυχαιοποιημένες μελέτες γιά συμπτωματικούς και ασυμπτωματικούς ασθενείς όπως οι SPACE 1 και 2, ACT 1 και ACST 2, EVA-3S, ICSS, CREST, SAPPHIRE. H SAPPHIRE (NEJM 2004) τυχαιοποίησε 723 ασθενείς υψηλού χειρουργικού κινδύνου ως προς καρωτιδικό stent και ενδαρτηρεκτομή, σε συμπτωματικές στενώσεις ≥50% και ασυμπτωματικές στενώσεις ≥80%. Ο συνολικός κίνδυνος θανάτου-εγκεφαλικού-εμφράγματος μυοκαρδίου βρέθηκε 5.8% γιά το καρωτιδικό stent έναντι 12.6% γιά την ενδαρτηρεκτομή. Το ποσοστό απουσίας μείζονος συμβάματος (θανάτου-εγκεφαλικού-εμφράγματος) στον χρόνο ήταν 87.8% έναντι 79.9% υπέρ του stenting.
Μετά την SAPPHIRE δύο άλλες μελέτες είδαν το φώς της δημοσιότητος, η EVA-3S και SPACE.
- Η EVA-3S έδειξε ότι η ενδαρτηρεκτομή είναι ανώτερη από το καρωτιδικό stenting (3.9% έναντι 9.6%). Ωστόσο η εμπειρία μεταξύ των κέντρων που συμμετείχαν ήταν αποκλίνουσα. Επίσης δεν έλαβαν όλοι οι ασθενείς μονή ή διπλή αντιαιμοπεταλιακή αγωγή, ούτε όλοι χρησιμοποίησαν σύστημα προστασίας εμβόλων. Στην υπο-ομάδα της EVA-3S χωρίς σύστημα προστασίας ο κίνδυνος εγκεφαλικού-θανάτου 90-ημερών ήταν 25%, ενώ με σύστημα προστασίας 7.9%.
- Η SPACE δεν έδειξε στατιστικά σημαντική διαφορά (6.34% έναντι 6.84%). Ωστόσο αν και χρησιμοποιήθηκαν στο 100% των περιστατικών αντιαιμοπεταλιακά φάρμακα, επισημαίνεται η διαφορά στην εμπειρία μεταξύ των κέντρων που έλαβαν μέρος και η χρηση πολλαπλών και διαφορετικών stents και συστημάτων προστασίας. Εγινε χρήση συστήματος προστασίας μόνο στο 27% των περιπτώσεων.
Στην συνέχεια ακολουθεί η CREST που τυχαιοποίησε 2522 ασθενείς (συμπτωματικοί με ≥50% στένωση, ασυμπτωματικοί με ≥60% στένωση), με προϋπόθεση συμμετοχής στην μελέτη την εμπειρία τουλάχιστον 12 ενδαρτηρεκτομών ή 20 καρωτιδικών stent αντίστοιχα. Στα συμπεράσματα της μελέτης ήταν ότι τα αποτελέσματα έχουν σχέση με την ηλικία του ασθενούς. Συγκεκριμένα, σε ασθενείς νεώτερους των 70 ετών το καρωτιδικό stenting πλεονεκτεί, ενώ σε μεγαλύτερους των 70 ετών υπερτερεί η ενδαρτηρεκτομή. Στους 3 μήνες,
- Κίνδυνος γιά εγκεφαλικό-θάνατο στις 30 ημέρες 6.8% γιά ενδαρτηρεκτομή έναντι 7.2% γιά stenting (όχι στατιστικά σημαντική διαφορά).
- Ο περι-επεμβατικός κίνδυνος γιά κάθε εγκεφαλικό-θάνατο ήταν 2.3% γιά ενδαρτηρεκτομή έναντι 4.1% γιά stenting (P=0.01). Όμως ο κίνδυνος γιά σοβαρό εγκεφαλικό-θάνατο ήταν 0.7% γιά ενδαρτηρεκτομή έναντι 0.9% γιά stenting (P=0.52).
- Ο περι-επεμβατικός κίνδυνος γιά οξύ έμφραγμα μυοκαρδίου ήταν 2.3% γιά ενδαρτηρεκτομή έναντι 1.1% γιά stenting (P=0.03).
- Ο περι-επεμβατικός κίνδυνος γιά πάρεση κρανιακών νεύρων ήταν 4.8% γιά ενδαρτηρεκτομή έναντι 0.3% γιά stenting (P<0.0001).
- Ο κίνδυνος γιά σύστοιχο εγκεφαλικό μέχρι και τέσσερα χρόνια μετά την επέμβαση, 2.4% γιά ενδαρτηρεκτομή έναντι 2.0% γιά stenting (P=0.85).
- Συμπερασματικά: Με το καρωτιδικό stenting υπάρχει διπλάσια επίπτωση μικρής κλινικής σημασίας ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων (NIHSS≤1), χωρίς όμως μακροχρόνια νευρολογικά επακόλουθα. Αντίθετα με την ενδαρτηρεκτομή υπάρχει αυξημένος καρδιο-αγγειακός κίνδυνος εμφράγματος μυοκαρδίου.
Η πλειονότητα των μικρών ισχαιμικών εγκεφαλικών επεισοδίων (minor strokes με NIHSS≤1) συμβαίνει μέσα στις πρώτες 24 ώρες.
Ποια είναι η αιτιολογία των εγκεφαλικών κατά το καρωτιδικό stenting;
Εμβολικό φορτίο, διά των πόρων του stent, μπορεί να περάσει μέσα από τους πόρους του φίλτρου του συστήματος προστασίας, ή να μείνει προσκολλημένο στο stent.
Ανεπαρκής αντι-αιμοπεταλιακή αγωγή (αντίσταση στην κλοπιδογρέλη ή την ασπιρίνη).
Πλάκες από το αορτικό τόξο.
Από ανασκόπηση της βιβλιογραφίας (J.Endovasc.Ther 2009), παρατηρείται σημαντική αύξηση του μετεπεμβατικού κινδύνου εγκεφαλικού ανάλογα με την χρησημοποίηση ή όχι συστήματος προστασίας. H χρήση συστήματος προστασίας μειώνει τον κίνδυνο περι-επεμβατικού εγκεφαλικού σε καρωτιδικό stenting, σε συμπτωματικούς και ασυμπτωματικούς ασθενείς.
- Σε άλλες μελέτες φαίνεται ότι με χρησιμοοίηση συστήματος προστασίας, υπάρχει 50% ελάττωση των σιωπηλών μικρο-ισχαιμικών εστιών σε μετεπεμβατική μαγνητική τομογραφία (silent hits on MRI) που βέβαια μπορεί να είναι εμφανή μετά από εκτενή νευροψυχιατρική εκτίμηση των ασθενών αυτών.
- Επίσης μελέτες με διεπεμβατικό διακρανιακό doppler δείχνουν ότι υπάρχει σαφής μείωση των μικρο-εμβόλων με την χρήση εγγύς προστασίας (συσκευές τύπου MOMA) συγκριτικά με άπω προστασία (φίλτρα).
- Γι´ αυτούς τους λόγους σπάνια χρησιμοποιούμε επιθετική αγγειοπλαστική μετά από stenting συμπτωματικών βλαβών. Επίσης πάντα συνηθίζουμε να αναρροφούμε μετά την αγγειοπλαστική από τον οδηγό καθετήρα μέσα από το stent πριν αφαιρέσουμε το φίλτρο.
Κριτήρια επιλογής συστήματος προστασίας
- Επιλέγουμε άπω προστασία (φίλτρα) σε:
- καλή ανατομία αορτικού τόξου
- χωρίς ενδοαυλικό θρόμβο ή μεγάλου βαθμού στένωση
- όταν η βλάβη εκτείνεται στην κοινή ή/και έξω καρωτίδα, ή υπάρχει απόφραξη της αντίστοιχης καρωτίδος (αντένδειξη γιά εγγύς προστασία)
- Επιλέγουμε εγγύς προστασία (σύστημα MOMA) σε:
- όταν υπάρχει ενδοαυλικός θρόμβος ή σοβαρή στένωση
- ελίκωση της μεταβολβικής έσω καρωτίδος, όταν δεν υπάρχει ζώνη προσγείωσης γιά το φίλτρο (landing zone)
- ιδιαίτερη προσοχή σε απόφραξη της αντίστοιχης καρωτίδος (μειωμένη ανοχή σε αποφρακτικό χρόνο)
- δεν μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε ΜΟΜΑ όταν η βλάβη εκτείνεται στην κοινή ή την έξω καρωτίδα.
- όταν υπάρχει ενδοαυλικός θρόμβος ή σοβαρή στένωση
- Επιλέγουμε διπλή προστασία εγγύς και άπω (σύστημα φίλτρου + MOMA) σε:
- Σε ενδοαυλικό θρόμβο μπορούμε να χρησιμοποιήσουμε και τίς δύο ζώνες ασφαλείας.
Εξελίξεις στην τεχνολογία των καρωτιδικών stent
Αν και το καρωτιδικό stneting έχει καθιερωθεί πλέον ως μία αξιόπιστη και ελάχιστα επεμβατική θεραπεία εναλλακτική της ενδαρτηρεκτομής, υπάρχουν ακόμη προκλήσεις, όπως η περίπτωση εμβολικών επιπλοκών, λόγω πρόπτωσης στοιχείων της αθηρωματικής πλάκας διά των πόρων του stent που μπορεί να προκαλέσουν εμβολικό εγκεφαλικό. Περίπου 2/3 των μόνιμων ή παροδικών εγκεφαλικών μετά από καρωτιδικό stenting οφείλονται σε καθυστερημένο σχηματισμό μικροεμβόλων διπα μέσου των πόρων του stent.
Τα πρώτα καρωτιδικά stent ήταν με ανοικτά κελιά (open-cell stents) όπως το Acculink (Abbott Vascular), Protege (Covidien), Precise (Cordis). Αυτά τα stents έχουν μεγαλύτερη ευκαμψία και παίρνουν εύκολα το σχήμα του αγγείου, ιδιαίτερα χρήσιμο σε ελικώσεις. Ωστόσο έχουν αυξημένη διαπερατότητα στο θρομβωτικό υλικό της πλάκας με αυξημένο κίνδυνο περιφερικού εμβολισμού το πρώτο 24ωρο.
Η επόμενη γενιά είναι τα stent με ανοικτά κελιά (closed-cell stents) όπως το Wallstent (Boston), X-act (Abbott). Eχουν αυξημένη κάλυψη από μέταλλο, που ελαχιστοποιεί την πιθανότητα διαπερατότητα του θρομβωτικό υλικό της πλάκαςα από τα κελιά του stent. Είναι όμως περισσότερο άκαμπτα, με αποτέλεσμα σε ελικώσεις ή γωνιώσεις το άκρο τους να κάνει κάμψη του αγγείου.
Αργότερα εμφανίσθηκαν τα υβριδικά stents, όπως το Cristallo (Medronic) που στο κεντρικό τμήμα του είναι τύπου κλειστών κελιών (closed-cell) ένω στα άκρα του ειναι τύπου ανοικτών κελιών (open-cell). Παρά τα αρχικά υποσχόμενα αποτελέσματα δεν καθιερώθηκαν.
Πρόσφατα έχουμε την νέα τεχνολογία των stents με dual-layer micromesh, με διπλή στιβάδα από νιτινόλη, που δημιουργούν ένα πολύ εύκαμπτο stent, με διάμετρο πόρων 0.381mm2 ώστε να ελαχιστοποιεί την πιθανότητα εμβολισμού από την πλάκα. Το stent αυτό προσαρμόζεται άριστα στην αγγειακή ανατομία και στις ελικώσεις-καμπές του αγγείου, χωρίς να τό κάμπτει. Είναι συμβατό με καθετήρα 5 και 6F, ενώ είναι επανακτήσιμο πλήρως μέχρι και σε 50% έκπτυξη του με δυνατότητα επανατοποθέτησης. Υπάρχουν τρία stent διαθέσιμα στην αγορά, το Roadsaver (Terumo), το CGuard (InspireMD) και το Gore (WL Gore). Από αυτά μόνο το Roadsaver έχει προς το παρόν CE mark και έγκριση από το FDA. Μένει να αποδειχθεί κατά πόσον η χρήση αυτών των stents θα μεταφρασθεί σε ελάττωση των νευρολογικών συμβαμάτων στην πράξη.
