Η ενδαγγειακή θεραπεία των ισχαιμικών εγκεφαλικών αρχίζει ιστορικά από το 1999 με την δημοσίευση της PROACT 2, μελέτης με χορήγηση ενδαρτηριακά προ-ουροκινάσης σε επαφή με τον θρόμβο, σε ασθενείς με απόφραξη της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας. Τελικά η μέθοδος δεν πήρε έγκριση από το FDA στις ΗΠΑ παρά το ότι έδειξε 15% μεγαλύτερο ποσοστό λειτουργικής ανεξαρτησίας στις 90 ημέρες σε σχέση με ασθενείς που αντιμετωπίσθηκαν φαρμακευτικά συντηρητικά.

Ιστορική εξέλιξη της μηχανικής θρομβεκτομής

Και ερχόμαστε στο 2013, όπου δημοσιεύονται τρείς μελέτες, η IMS III, η MR RESCUE και η SYNTHESIS που συνέκριναν τα αποτελέσματα ενδαγγειακής θεραπείας σε ισχαιμικό εγκεφαλικό με συντηρητική φαρμακευτική αντιμετώπιση. Και οι τρείς μελέτες δεν κατάφεραν να αποδείξουν όφελος σε σχέση με την ενδοφλέβιο θεραπεία. Χρησιμοποιήθηκαν όμως στις μελέτες αυτές παλαιάς γενιάς συστήματα θρομβεκτομής και όχι η νέα τεχνολογία των stent-retrievers. Επίσης η επιλογή των ασθενών που αντιμετωπίσθηκαν ενδαγγειακά, δεν έγινε με κριτήρια απεικονιστικά (είτε καλής παράπλευρης κυκλοφορίας είτε βιώσιμου εγκέφαλου-penumbra).

Και φθάνουμε στο 2014-2015 όπου έχουμε την δημοσίευση 7 νέων τυχαιοποιημένων μελετών που αλλάζουν τα δεδομένα και αντιστρέφουν την εικόνα. Σε αυτές τις νέες μελέτες αποδεικνύεται ότι η μηχανική θρομβεκτομή με stent-retrievers συνδέεται με αυξημένα ποσοστά λειτουργικής ανεξαρτηρίας στους 3 μήνες (ενδεικτικά αναφέρονται: MR CLEAN κατά 13.5%, την ESCAPE κατά 23.8%, την EXTEND IA κατά 31%, την SWIFT PRIME κατά 24.7%, την REVASCAT κατά 16% και την THRACE κατά 12.16%).

Σε μία πρόσφατη μετα-ανάλυση των 5 πρώτων τυχαιοποιημένων μελετών (Tsivgoulis et al, Brain and Behaviour, 2016) φαίνεται ότι:

  • το ποσοστό επανασηραγγοποίησης (TICI 2b-3) ανέρχεται σε 74% αμέσως μετά την θρομβεκτομή.
  • ο όγκος του εμφράκτου στις 24ώρες γιά τρείς μελέτες που παρείχαν αντίστοιχα δεδομένα ήταν ελαττωμένος μετά θρομβεκτομή.
  • με αυξημένη πιθανότητα βατότητος του αποφραγμένου αγγείου στις 24h, με απόλυτο όφελος 44% υπέρ της θρομβεκτομής και ΝΝΤ=2.
  • χωρίς αύξηση πιθανότητος συμπτωματικής αιμορραγίας (4.6% vs 4.3%).
  • με αύξηση της λειτουργικής ανεξαρτησίας από 26% σε 42%, με απόλυτο όφελος 16% και ΝΝΤ=6.
  • χωρίς μεταβολή της θνητότητος

Μία επόμενη μετα-ανάλυση και των 7 τυχαιοποιημένων μελετών (Tsivgoulis et al, Expert Rev Neurother, 2016) φαίνεται ότι:

  • συνδυαστικά υπάρχει σημαντική βελτίωση στην λειτουργική ανεξαρτησία στους 3 μήνες με απόλυτο όφελος συνολικά 17%, και ΝΝΤ=6. Αυτό μεταφράζεται στο ότι πρέπει να αντιμετωπισθούν 6 ασθενείς ώστε να υπάρχει αποφυγή λειτουγικής ανικανότητας σε έναν ασθενή.

Μία τελευταία μετα-ανάλυση (Hermes collaborators, LANCET 2016) δείχνει ότι:

  • το ΝΝΤ=2.6, δηλαδή πρέπει να αντιμετωπισθούν 2.6 ασθενείς ώστε ώστε να έχουμε σε έναν ασθενή βελτίωση κατά μία μονάδα της κλίμακος Rankin (mRs) στην λειτουργική ανεξαρτησία.
  • το όφελος ήταν ίδιο είτε προηγήθηκε ενδοφλέβια θρομβόλυση είτε όχι.
  • ενώ όφελος παρατηρήθηκε σε όλες τις υπο-ομάδες ηλικίας, έκτάσεως του εμφράκτου κατά ASPECTS, εντοπίσεως αποφράξεως (έσω καρωτίδα, Μ1, Μ2), κλινικής βαρύτητος κατά NIHSS ή ακόμη και αποφράξεως όλης της έσω καρωτίδος (tandem occlusion).

Και σε μία άλλη δημοσίευση από την ομάδα μας (Tsivgoulis et al, STROKE. 2016;47:1661-1664) δείχνει ότι η μηχανική θρομβεκτομή με stent-retrievers είναι αποτελεσματική ανεξάρτητα από την χορήγηση ή όχι ενδοφλέβιας θρομβολύσεως με rt-PA.

Η μηχανική θρομβεκτομή έχει επίσης απόλυτη ένδειξη σε ασθενείς με εγκεφαλικό και απόφραξη μεγάλου αγγείου υπό αγωγή με τα νεώτερα αντιπηκτικά, και υπό Sintrom με INR >1.7, όπου η ενδοφλέβιος θρομβόλυση αντενδείκνυται.

Γνωρίζουμε ότι πρόγνωση του ΟΙΑΕΕ και ο βαθμός λειτουργικής ανεξαρτησίας του ασθενούς εξαρτάται από το μέγεθος του εμφράκτου.

Γύρω όμως από την εμφρακτική περιοχή υπάρχει μία βιώσιμη λυκοφωτική ζώνη με αναστρέψιμη κυτταρική δυσλειτουργία, η γνωστή σε όλους μας penumbra.

Υπάρχουν ασθενείς που σε σύντομο χρόνο εγκαθιστούν μεγάλο έμφρακτο (fast progressors).

Άλλοι πάλι σε μεγαλύτερο χρόνο διατηρούν βιώσιμες περιοχές και περιορισμένο έμφρακτο (slow progressors).

Ο λόγος που συμβαίνει αυτό είναι η ύπαρξη ή όχι λεπτομηνιγγικών αναστομώσεων.

Η δική μας εμπειρία

}

Τά πρώτα δικά μας αποτελέσματα επίσης επιβεβαιώνουν όλα τα παραπάνω, όπως παρουσιάστηκαν στο 6ο Πανελλήνιο Συνέδριο ΑΕΕ (Θεσσαλονίκη, Μάρτιος 2016). Παρουσιάσθηκε η δική μας και πρώτη ελληνική εμπειρία από το διεθνές αρχείο SITS (SAFE IMPLEMENTATION OF TREATMENTS IN STROKE) από τα νοσοκομεία Μετροπόλιταν και ΑΤΤΙΚΟ.

Φαίνεται η εντυπωσιακή κλινική βελτίωση στην κλίμακα NIHSS στο πρώτο 24ωρο (πτώση από 16 κατά μέσον όρο σε 7) και στην πρώτη εβδομάδα (περαιτέρω πτώση στο 3).

Και βλέπουμε πως εξελίχθηκε κάθε ασθενής ξεχωριστά. Αξίζει να παρατηρήσουμε την ραγδαία πτώση του NIHSS στο πρώτο 24ωρο.

Συστάσεις διεθνών εταιρειών ESO-ESMINT-ESNR και AHA

Οι εταιρείες ESO-ESMINT-ESNR και AHA έχουν εκδώσει συστάσεις:

  • Η πρώτη σύσταση είναι ότι η μηχανική θρομβεκτομή επιπλέον της ενδοφλεβίου θρομβολύσεως συστήνεται γιά την θεραπεία οξέως ΑΕΕ σε ασθενείς με απόφραξη μεγάλου αγγείου στην πρόσθια κυκλοφορία σε χρονικό παράθυρο 6h μετά την έναρξη των συμπτωμάτων (Grade A)
  • Η μηχανική θρομβεκτομή δεν πρέπει να εμποδίζει την ενδοφλέβιο θρομβόλυση, αλλά και η ενδοφλέβιος θρομβόλυση δεν πρέπει να καθυστερεί την έναρξη της μηχανικής θρομβεκτομής.
  • Σε αντένδειξη γιά ενδοφλέβιο θρομβόλυση, η μηχανική θρομβεκτομή συστήνεται ως πρώτης γραμμής θεραπείας.
  • Γιά την οπίσθια κυκλοφορία, πρέπει να εκτιμάται η κατάσταση με απεικονιστικό έλεγχο και συστήνεται η μηχανική θρομβεκτομή επιπρόσθετα της ενδοφλεβίου θρομβολύσεως, αν και χρειάζονται επιπλέον στοιχεία.
  • Ως προαπαιτούμενο γιά την μηχανική θρομβεκτομή είναι η επιβεβαίωση απόφραξης μεγάλου αγγείου στην πρόσθια κυκλοφορία με απεικόνιση. Σε απουσία τέτοιας δυνατότητας, το NIHSS≥9 στις 3 ώρες ή NIHSS≥7 στις 6 ώρες ίσως μπορεί να συνηγορεί υπέρ αποφράξεως μεγάλου αγγείου.
  • Τελικά ασθενείς με μεγάλα έμφρακτα (ASPECTS score) ίσως είναι ακατάλληλοι γιά μηχανική θρομβεκτομή.
  • Η μεγάλη ηλικία δεν αποτελεί λόγο να μην προχωρήσουμε σε μηχανική θρομβεκτομή σαν θεραπεία επιπρόσθετα της ενδοφλεβίου θρομβολύσεως.
  • Τα stent retrievers προτείνονται κατ´ εξοχήν, όμως η πόρτα είναι ανοικτή και σε άλλες συσκευές θρομβεκτομής ή την θρομβοαναρρόφηση.
  • Η χρησιμοποίηση αποφρακτικού μπαλονιού κρίνεται από την AHA ως ωφέλιμη.
  • Ενώ επιπρόσθετη ενδαρτηριακή θρομβόλυση όπου απαιτείται κρίνεται χρήσιμη.
  • Η μηχανική θρομβεκτομή πρέπει να γίνεται από εξειδικευμένη ομάδα επεμβατικών νευροακτινολόγων ή νευροχειρουργών, ακτινολόγων και νευρολόγων με κατάλληλη αναγνωρισμένη εκπαίδευση, ενώ όλες οι αποφάσεις πρέπει να λαμβάνονται από ομάδα νευρολόγου ειδικού στα εγκεφαλικά και νευροεπεμβατικού σε ειδικές μονάδες ΑΕΕ.
  • Τέλος η χορήγηση γενικής αναισθησίας εξαρτάται από την περίπτωση, δεν πρέπει όμως να καθυστερεί την έναρξη της θρομβεκτομής.

Γνωρίζουμε ότι πρόγνωση του ΟΙΑΕΕ και ο βαθμός λειτουργικής ανεξαρτησίας του ασθενούς μετά από εγκεφαλικό, εξαρτάται από το μέγεθος του εμφράκτου. Γύρω όμως από την εμφρακτική περιοχή υπάρχει μία βιώσιμη λυκοφωτική ζώνη με αναστρέψιμη κυτταρική δυσλειτουργία, που είναι γνωστή ως penumbra.

  • Υπάρχουν ασθενείς που σε σύντομο χρόνο εγκαθιστούν μεγάλο έμφρακτο και είναι fast progressors.
  • Άλλοι πάλι σε μεγαλύτερο χρόνο διατηρούν βιώσιμες περιοχές και περιορισμένο έμφρακτο, και είναι slow progressors.
  • Ο λόγος που συμβαίνει αυτό είναι η ύπαρξη ή όχι λεπτομηνιγγικών αναστομώσεων.

Είναι γνωστό ότι η γρήγορη και έγκαιρη επανασηραγγοποίηση σε απόφραξη μεγάλου εγκεφαλικού αγγείου μπορεί σαφώς να να ελαττώσει την θνητότητα και την νοσηρότητα.

Επίσης ότι η μηχανική θρομβεκτομή με stent-retrievers είναι αποτελεσματική στην γρήγορη επανασηραγγοποίηση, και μπορεί να ελαττώσει την θνητότητα σε απόφραξη μεγάλου αγγείου. Ιδιαίτερα σε περιπτώσεις που αντενδείκνυται η χορήγηση ενδοφλεβίου θρομβολύσεως και σε θρόμβους μεγάλου μήκους (άνω των 8 χιλιοστών) όπου η ενδοφλέβιος θρομβόλυση δεν είναι ιδιαίτερα αποτελεσματική, αλλά το σημαντικότερο επεκτεἰνοντας το χρονικό παράθυρο που η ενδοφλέβιος θρομβόλυση μπορεί να δράσει, πέραν των 4.5 ωρών.

Αρχικη
Ο Ιατρος
Βιογραφικό Ιατρού
Επιστημονικές Συνεργασίες
Ενδαγγειακες Επεμβασεις
Οξύ Ισχαιμικό Εγκεφαλικό
Υπάρχει θεραπεία για το εγκεφαλικό;
Πώς θα καταλάβω ότι έπαθα εγκεφαλικό;
Τι πρέπει να κάνω αμέσως μόλις υποψιαστώ εγκεφαλικό;
Υπάρχουν προειδοποιητικά σημεία για το εγκεφαλικό;
Τί είναι η Μηχανική Θρομβεκτομή;
Ιστορική εξέλιξη και επιστημονική τεκμηρίωση γιά την Μηχανική Θρομβεκτομή
Αγγειοπλαστική Αγγείων Τραχήλου
Στένωση καρωτίδων αρτηριών και εγκεφαλικό
Αγγειοπλαστική και Stenting καρωτιδικής στενώσεως
Αγγειπλαστική και Stenting συμπτωματικής στενώσεως έσω καρωτίδος με εγγύς σύστημα προστασίας (Σύστημα MOMA)
Ανευρύσματα Εγκεφάλου
Τι είναι το ανεύρυσμα εγκεφάλου;
Υπάρχουν προειδοποιητικά συμπτώματα - σημεία για τα ανευρύσματα εγκεφάλου;
Μη ραγέντα ανευρύσματα εγκεφάλου
Ραγέντα ανευρύσματα εγκεφάλου
Ενδαγγειακή θεραπεία των ενδοκρανιών ανευρυσμάτων εγκεφάλου
Σε τυχαίο έλεγχο βρέθηκε ένα ανεύρυσμα εγκεφάλου. Τι πρέπει να κάνω; Διαχέιριση των μη ραγέντων ανευρυσμάτων εγκεφάλου
Αρτηριοφλεβώδεις Δυσπλασίες Εγκεφάλου
Ενδαγγειακή θεραπεία αρτηριοφλεβώδων δυσπλασιών εγκεφάλου
Ενδαγγειακή θεραπεία μηνιγγικών αρτηριοφλεβώδων δυσπλασιών εγκεφάλου
Αγγειακές Παθήσεις Κεφαλής-Τραχήλου
Αγγειακές Παθήσεις Νωτιαίου Μυελού
Τι είναι οι αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες του νωτιαίου μυελού
Τι είναι οι μηνιγγικές αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες του νωτιαίου μυελού
Αρτηριοφλεβώδεις Επικοινωνίες παρά τη Νωτιαία Χορδή
Τι είναι οι αρτηριοφλεβώδεις επικοινωνίες της νώτιαιας χορδής;
Σπονδυλό - σπονδυλικές επικοινωνίες
Καρωτιδό - σηραγγώδεις επικοινωνίες
Εμβολισμός Όγκων
Εμβολισμός μηνιγγιωμάτων
Άλλοι ενδοκράνιοι όγκοι
Εξωκράνιοι όγκοι
Όγκοι σπονδυλικής στήλης
Τεχνική εμβολισμού των όγκων
Θρόμβωση Φλεβωδών Κόλπων Εγκεφάλου
Αγγειακές Παθήσεις σε Νεογνά - Παιδιά
Παθογένεια των αγγειακών νόσων
Ανευρισματική δυσπλασία της φλέβας του γαληνού
Δυσπλασία των φλεβωδών κόλπων της σκληράς μήνιγγας
Αρτηριοφλεβώδεις δυσπλασίες εγκεφάλου στα παιδιά
Αρτηριοφλεβώδεις φίστουλες σε παιδιά
Φλεβικό αγγείωμα ή αναπτυξιακού τύπου φλεβική ανωμαλία
Φλεβικές δυσπλασίες ή σηραγγώδη αιμαγγειώματα (Cavernomas)
Σύνδρομο Phases
Περιστατικα
Ενημερωση
Ιατρικά Άρθρα
Ιατρικά Νέα
Συνέδρια
Επικοινωνια

Βιογραφικό Ιατρού

Ο ιατρός Γεώργιος Μαγκούφης MD, PhD είναι Επεμβατικός Ακτινολόγος με εξειδίκευση στην Επεμβατική Νευροακτινολογία..

Περισσότερα

Επικοινωνία

White Metropolitan Logo

Τ: 210 4809 887

Δ: Εθν. Μακαρίου 9 & Ελ. Βενιζέλου 1 Ν. Φάληρο