Metropolitan Hospital 
Πρόκειται γιά ασθενή ηλικίας 63 ετών με ιστορικό προσφάτου ισχαιμικού εγκεφαλικού. Στην αξονική τομογραφία διακρίνονται υπόπυκνες περιοχές στα αριστερά βασικά γάγγλια (περιοχή της ωχράς σφαίρας), στην κεντρική λευκή ουσία του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου (ημι-ωοειδές κέντρο) και σε φλοιο-υποφλοιώδη περιοχή του αριστερού μετωπιαίου λοβού.
A 67-year-old male was referred for carotid angiography after a recent ophthalmologic exam demonstrated left retinal artery occlusion with a his- tory of two prior episodes of transient blurred vision consistent with transient ischemic attacks. Physical examination revealed a left carotid bruit on auscul- tation. Carotid duplex ultrasound con- rmed high-grade left internal carotid artery (ICA) stenosis with peak systolic velocity of 518 cm/sec and antegrade vertebral artery ow with no signi - cant obstruction of ow in the right ICA and antegrade right vertebral ar- tery ow.
Τα ευρήματα στο έγχρωμο doppler υπερηχογράφημα έδειξαν ...
Ψηφιακή Αγγειογραφία:
Η έγχυση στην δεξιά κοινή καρωτίδα
αναδεικνύει αθηρωματική πλάκα με βαθεία εξέλκωση στον βολβό της έσω καρωτίδος, που προκαλεί στένωση περίπου 60-70%. Κατά την ενδοκράνιο έγχυση,
παρατηρούμε ότι έχει κινητοποιηθεί η παράπλευρη κυκλοφορία και από την δεξιά έσω καρωτίδα υπάρχει συμμετοχή διά της προσθίας αναστομωτικής αρτηρίας στην αιμάτωση της αριστερής προσθίας εγκεφαλικής αρτηρίας αλλά και της μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Από την αγγειογραφία των σπονδυλικών αρτηριών (σπονδυλοβασικού συστήματος)
παρατηρούμε ότι υπάρχει κινητοποίηση των λεπτομηνιγγικών παράπλευρων αγγείων μεταξύ της αριστερής οπισθίας εγκεφαλικής αρτηρίας και της αριστερής πρόσθιας και μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας.
Η όλη εικόνα μέχρι τώρα είναι ενδεικτική σημαντικής αιμοδυναμικά στενώσεως της αριστερής έσω καρωτίδος, που έχει σαν αποτέλεσμα την κινητοποίηση της παράπλευρης κυκλοφορίας από την αντίστοιχη δεξιά πλευρά ακι από το σπονδυλοβασικό σύστημα.
Η έγχυση στην αριστερή κοινή καρωτίδα
αναδεικνύει εξεσημασμένη στένωση στην έκφυση και τον βολβό της αριστερής έσω καρωτίδος όπως αναμενόνταν από τα έμεσα ευρήματα που προαναφέρθηκαν. Ο αριστερός καρωτιδικός βολβός παρουσιάζει μιά “βρώμικη εικόνα” με πολλαπλά ελείμματα πληρώσεως που αντιστοιχούν σε πρόσφατους μαλακούς θρόμβους που ευθύνονται γιά τα εμβολικού τύπου εγκεφαλικά που αναφέρθηκαν στην αξονική τομογραφία. Οι αλλοιώσεις της αριστερής έσω καρωτίδος προκαλούν σημαντική αιμοδυναμική στένωση με αποτέλεσμα η σκιαγράφηση της έσω καρωτίδος κατά την ενδοκράνιο λήψη
Παρότι η αριστερή πλευρά είναι συμπτωματική, η παρουσία προσφάτων θρόμβων στον αριστερό καρωτιδικό βολβό αποτελεί αντένδειξη άμεσης αντιμετώπισης. Αποφασίσθηκε να τεθεί ο ασθενής σε θεραπευτικά επίπεδα αντιπηκτικής αγωγής με ηπαρίνη και να επανελεγχθεί αγγειογραφικά σε 5 ημέρες.
να είναι ασθενής και να αιματώνεται μόνο η μέση εγκεφαλική αρτηρία. Η πρόσθια εγκεφαλική αρδρεύεται εξ ολοκλήρου από την παράπλευρη κυκλοφορία.
Από την κλινική και απεικονιστική ανάλυση, λόγω του προσφάτου εγκεφαλικού, αποφασίσθηκε ο ασθενής να τεθεί σε φαρμακευτική αγωγή με χαμηλού μοριακού βάρους ηπαρίνης σε θεραπευτικά επίπεδα γιά μερικές ημέρες ώστε να διαλυθούν οι θρόμβοι στον αριστερό καρωτιδικό βολβό και στην συνέχεια να γίνει επανεκτίμηση της βλάβης με νέα αγγειογραφία και αγγειοπλαστική με stenting με εγγύς σύστημα προστασίας τύπου ΜΟΜΑ.
Μετά από 5 ημέρες ο ασθενής υποβλήθηκε εκ νέου σε αγγειογραφία
όπου φαίνεται ότι πολλοί από τους θρόμβους του καρωτιδικού βλβού έχουν διαλυθεί. Η εικόνα τώρα είναι περισσότερο “καθαρή” διακρίνονται όμως πάλι ελείμματα πληρώσεως που πιθανόν αντιστοιχούν σε υπολειμματικό θρόμβο.
Οι επιλογές είναι εγχείρηση ή αγγειοπλαστική με stenting με χρησιμοποίηση συστήματος προστασίας εμβόλων. Στην προκειμένη περίπτωση η χρησιμοποίηση φίλτρου αντενδείκνυται διότι η φλαση της διέλευσης του φίλτρου από την στένωση δεν θά είναι προστατευμένη και υπάρχει κίνδυνος εμβολισμού λόγω των προσφάτων στοιχείων θρόμβου. Οπότε κατάλληλη λύση στην περίπτωση αυτή είναι η χρησιμοποίηση εγγύς συστήματος προστασίας όπως είναι το MOMA. Αποφασίσθηκε από την ομάδα μας (επεμβaτικού νευροακτινολόγου-αγγειοχειρουργού και νευρολόγου της ΜΑΦ) η θεραπεία ενδαγγειακά με το εγγύς σύστημα προστασίας ΜΟΜΑ.
Το σύστημα MOMA
αποτελείται από ένα καθετήρα με μπαλόνι στο ένα άκρο του και ένα δέυτερο μπαλόνι στο στέλεχος του καθετήρα 3 εκατοστά κάτω από το πρώτο, όπου και υπάρχει ένα άνοιγμα του καθετήρα. Με την χρησιμοποίηση σύρματος αλλαγής μήκους 300 εκατοστών και ενός διαγνωστικού καθετήρα 5F, καθετηριάζεται εκλεκτικά η έξω καρωτίδα. Αφαιρείται ο καθετήρας και προωθείται πάνω στο σύρμα ο καθετήρας του ΜΟΜΑ
που τοποθετείται με το περιφερικό μπαλόνι ακριβώς μετά την έκφυση της έξω καρωτίδος (βέλτιστα πρίν την έκφυση της άνω θυροειδικής αρτηρίας). Σε αυτή τη θέση φουσκώνουμε το περιφερικό μπαλόνι στην έξω καρωτίδα
και αποκλείουμε την παλινδρόμηση της ροής προς την κοινή καρωτίδα. Αμέσως μετά φουσκώνουμε το κεντρικότερο μπαλόνι
και αποκλείουμε την ροή στην κοινή και την έσω καρωτίδα όπως γίνεται στο χειρουργείο στην ενδαρτηρεκτομή. Υπάρχει ένα άνοιγμα στον καθετήρα του ΜΟΜΑ μεταξύ των δύο μπαλονιών μέσα από το οποίο προωθούμε το σύρμα, το μπαλόνι και το stent. Αρχικά με μικροσύρμα περνάμε διά της στενώσεως και πάνω από το σύρμα τοποθετούμε το stent. Στην συνέχεια προωθούμε το μπαλόνι μεταδιαστολής και διανοίγουμε την στένωση προκαλώντας ρήξη της πλάκας. Όλη η διαδικασία γίνεται προστατευμένα διότι η ροή προς τον εγκέφαλο είναι πλήρως αποκλεισμένη. Όταν έχουμε διαστείλει το stent, ξεπλένουμε το σύστημα της κοινής και έσω καρωτίδος με αρνητική αναρρόφηση με σύρριγα 50ml ώστε να απομακρυνθούν όλα τα συγκρίμματα, το υλικό της πλάκας και θρόμβοι. Όταν η αναρρόφηση δεν αποδίδει άλλο θρομβωτικό υλικό αλλά μόνοκαθαρό αίμα, τότε αποκαθιστούμε την ροή προς τον εγκέφαλο, ξεφουσκώνοντας τα μπαλόνια. Στην τελική αγγειογραφία βλέπουμε την πλήρη αποκατάσταση του αυλού, χωρίς υπολειμματική στένωση
με την άριστη έκπτυξη του καρωτιδικού stent.
Στην ενδοκράνια λήψη
διακρίνουμε την άμεση αιμοδυναμική αποκατάσταση με σκιαγράφηση της αιμάτωσης όλου του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου, με ομόδρομη σκιαγράφηση της προσθίας εγκεφαλικής χωρίς ανάγκη κινητοποιήσεως της παραπλεύρου κυκλοφορίας.
Η όλη διαδικασία διαρκεί 5 λεπτά εφόσον έχουμε προετοιμάσει όλα τα υλικά μας εκ των προτέρων. Το εγγύς σύστημα προστασίας παρέχει μεγαλύτερη ασφάλεια σε σχέση με τα φίλτρα καθώς δεν επιτρέπει την διέλευση καθόλου θρομβωτικού υλικού κατά την επέμβαση. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο σε ελικώσεις της έσω καρωτίδος όπου δεν υπάρχει κατάλληλο μήκος γιά τοποθέτηση φίλτρου κεντρικότερα της στενώσεως (ζώνη προσγείωσης). Επίσης σε περιπτώσεις με πρόσφατο θρόμβο, όπως στην περίπτωση μας όπου η διέλευση του φίλτρου διά μέσου του θρόμβου δεν είναι ασφαλής.
Αμέσως μετά την επέμβαση στην αξονική τομογραφία φαίνεται πρόσληψη στα σημεία όπου υπήρχαν οι πρόσφατες ισχαιμικές αλλοιώσεις του εγκεφαλικού
(εικόνα πολυτελούς αιματώσεως από βλάβη του αιματο-εγκεφαλικού φραγμού), χωρίς νέο εγκεφαλικό και χωρίς κλινική επιδείνωση του ασθενούς. Άλλωστε σε επαναληπτική αξονική τομογραφία φαίνεται απορρόφηση του σκιαγραφικού χωρίς στοιχεία αιμορραγίας.
Υπάρχουν λοιπόν στην διάθεσή μας συστήματα άπω προστασίας (φίλτρα) και έγγύς προστασίας. Ανεξάρτητα από την ανατομία του ασθενούς υπάρχει η τεχνολογία ώστε οι ασθενείς με καρωτιδική στένωση να αντιμετωπισθούν με ασφάλεια και αποτελεσματικά. Το κλειδί είναι καλύτερη και περισσότερη τεχνολογία που να μας επιτρέπει να θεραπεύουμε τους ασθενείς μας με ασφάλεια, σύμφωνα με τις ισχύουσες οδηγίες και ενδείξεις. Το εγγύς σύστημα προστασίας ΜΟΜΑ παρέχει την μεγαλύτερη δυνατή ασφάλεια στην αγγειοπλαστική και το stenting των καρωτίδων αρτηριών.
